Doppelkreislauf
Das Lymphsystem spielt eine wichtige Rolle bei der Immunität - es soll den Körper vor Bakterien, Viren und Fremdmolekülen schützen. Es ist das Gegenstück zum Kreislaufsystem, in dem große und kleine Gefäße unter der Haut und den Lymphknoten verlaufen. Lymphe, eine transparente weißliche Flüssigkeit, bestehend aus großen Proteinmolekülen und Lymphozyten - Immunzellen - bewegt sich entlang dieser.
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Der erste, der das Lymphsystem beschrieb, war der italienische Arzt Gaspar Azelius im Jahre 1622. Er beobachtete weiße Streifen im Darmmesenterium während der Operation eines gefütterten Hundes. Zuerst verwechselte er sie mit Nerven, aber dann beschädigte er versehentlich einen der Streifen, und eine weiße Flüssigkeit, die Milch ähnelte, floss heraus. Azelius erkannte, dass er Kanäle geöffnet hatte, die Anatomen unbekannt waren. Er beschrieb seine Entdeckung in einem berühmten Werk, das nach seinem Tod von seinen Schülern veröffentlicht wurde. Seine Anerkennung war auch posthum - bereits in unserer Zeit hat die Internationale Gesellschaft für Lymphologie in seinem Namen eine Goldmedaille für seine Arbeit zur Erforschung des Lymphsystems verliehen. Azelius beschrieb das Aussehen und die Gefäße des Lymphsystems, glaubte jedoch fälschlicherweise, dass sie in die Leber gelangen, wo ihr Inhalt in die Blutgefäße gegossen wird. Er illustrierte seine Arbeit mit wunderschön gemachten Farbstichen, die ersten in der wissenschaftlichen Literatur.
Gaspar Azelius - der italienische Arzt, der zuerst das Lymphsystem beschrieb. Titelseite von Azelius 'Buch über das Studium des Lymphsystems.
Später, 1653, erweiterte Olaus Rudbeck, Professor an der Universität Uppsala in Schweden, sein Verständnis der Lymphgefäße als wichtige Elemente des Körpers. Gleichzeitig schrieb er, wie schwierig es ist, weißliche Gefäße in gelblichem Fettgewebe zu finden - mit leichten Einstichen verschwinden sie im Allgemeinen aus dem Sichtfeld. Diese Beobachtung gilt bis heute.
Später versuchten Anatomen, das Lymphsystem mit verschiedenen Farbstoffen zu untersuchen - Quecksilber, Tinte, Wachs wurden mit einer Nadel in das Gewebe injiziert. Die Farbstoffe wurden in kleine subkutane Lymphgefäße absorbiert und folgten dem Weg der Lymphe zu den Knoten außerhalb der untersuchten Organe. In diesem Fall wurden die Lymphgefäße vor dem Hintergrund von subkutanem Fett sichtbar. Das erste, was bei dieser Methode beobachtet wurde, war das chaotische Ineinandergreifen vieler Gefäße, die Verbindungen zwischen ihnen, die Störung der Lymphflüsse aus allen Organen und Geweben. In der Medizin herrschte lange Zeit das Dogma der Störung in der Struktur des Lymphsystems vor. Die Studienmethode hat sich seit fast drei Jahrhunderten nicht geändert.
In den frühen siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurde versucht, die einzelnen Verbindungen der Transportwege des Lymphsystems zu berücksichtigen. Der Akademiker der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, V. V. Kupriyanov, schlug vor, mit Silbernitrat zu färben. Mit ihrer Hilfe konnten Klappen im kapillaren Lymphnetzwerk gesehen werden. Wissenschaftler haben vorgeschlagen, dass Klappen die Bewegungsrichtung der Lymphe ändern können. Leider ermöglichte die Methode, nur den ersten Teil der Gefäße - direkt unter der Haut - zu sehen, und ermöglichte es nicht, ihre Struktur in den tieferen Gewebeschichten zu verfolgen.
Neue Methoden wie ein Rastermikroskop, das mit erstarrenden Kunststoffen aus einer Struktur gegossen wurde, und die Histochemie haben die Lösung des Problems nicht geklärt. Sie alle ermöglichten es, nur den Anfang der Lymphbahnen zu sehen, und große Gefäße in den Tiefen der Organe und Gewebe blieben hinter den Kulissen zurück. Es ist uns jedoch gelungen, einige Details herauszufinden.
Der deutsche Physiologe Wenzel-Hora fand unter Verwendung von Radiographie und Rastermikroskop heraus, dass sich ein System von Röhrchen mit Ventilen aus der Haut zu einem Netzwerk sammelt, das in ein großes Entladungsgefäß fließt, das 1-6 cm tief in das Gewebe eindringt und in eines der Sammelgefäße im Unterhaut fließt - Fettgewebe. Die Sammelgefäße steigen von den Fingern und Zehen zu den Lymphknoten in der Leisten- und Achselregion. Stellen Sie sich das Sanitärsystem eines mehrstöckigen Gebäudes vor - die Wasserleitungen von jeder Wohnung werden in einer größeren Leitung gesammelt, die vom Haus zum Wasserversorgungssystem der Hauptstadt führt - etwas Ähnliches passiert, wenn die Lymphe fließt. Darüber hinaus gelang es diesem Schema jedoch nicht, das Verständnis der Struktur des Lymphsystems zu erweitern. Eine grundlegend neue Forschungsmethode war erforderlich.
Allmählich schwand das Interesse an der Erforschung des Lymphsystems - in der Weltliteratur gab es für jeweils 500 wissenschaftliche Arbeiten, die sich mit der Erforschung des Kreislaufsystems befassten, eine Arbeit zur Erforschung des Lymphsystems. Die Forscher eilten in andere Bereiche der Lymphologie - Immunologie, Histologie. Es wurde nachgewiesen, dass das Lymphsystem eine wesentliche Rolle bei Immunprozessen spielt. Für eine Reihe von Arbeiten in diesem Bereich wurden Nobelpreise vergeben. Die Struktur des Lymphsystems war den Anatomen jedoch immer noch ein Rätsel.
Geheimnisvolles Ödem
Nachdem wir uns viele Jahre mit klinischen Beobachtungen beschäftigt hatten, machten wir auf eine interessante Tatsache aufmerksam. Wenn die Lymphgefäße beschädigt sind, entwickelt sich ein Ödem häufig in großer Entfernung von der Verletzungsstelle, und zwischen der Verletzungsstelle und dem Ödem befindet sich vollständig gesundes Gewebe. Wenn beispielsweise das Lymphbündel unter der Schulter beschädigt ist, kann die Schwellung die Hand erfassen, und Unterarm und Schulter an der Stelle der Schädigung sehen völlig gesund aus. Ein völlig anderes Bild zeigt die Schädigung von Blutgefäßen. Wenn Blut aus einer Vene entnommen wird und die Venen des Unterarms verbunden werden, laufen die Venen unter dem Verband mit Blut über. Wenn eine Vene beschädigt ist, entwickelt sich ein Ödem, das immer das Verletzungsniveau erreicht.
So lokalisiert sich ein Ödem, wenn große Lymphgefäße verletzt werden. Sie können sich in großer Entfernung von der Verletzungszone befinden, haben häufig einen asymmetrischen Charakter und sind durch eine Zone gesunder Gewebe vom Verletzungsgrad getrennt. Dieses Phänomen führte die Autoren zu der Idee einer geordneten Struktur des Lymphsystems. Ein völlig anderes Bild mit einem Trauma der Blutgefäße - Ödeme bedecken den gesamten Bereich unterhalb der Verletzungsstelle.
Wenn die Lymphgefäße beschädigt sind, erreicht das Ödem das Verletzungsniveau nicht um 15 bis 20 Zentimeter, es tritt ein asymmetrisches Ödem auf, wenn eine Kante oder Oberfläche der Extremität zunimmt und der Rest des Gewebes vollständig gesund aussieht. Um zu verstehen, was in diesem Fall passiert, wurde ein Kontrastmittel in verschiedene Gruppen von Lymphgefäßen eines Gliedes injiziert und festgestellt, dass eine ihrer Gruppen intakte Gefäße enthält - sie passieren die Lymphe und das Gewebe sieht gesund aus. Gleichzeitig ist die andere Gruppe geschädigt und der Lymphfluss ist schwierig oder gestoppt, es kommt zu einer Art Aufstauen des Lymphbettödems - an dieser Stelle entsteht. Über die Untersuchung derart begrenzter Ödeme wurde umfangreiches Material gesammelt, und Artikel wurden in in- und ausländischen Fachzeitschriften veröffentlicht. Das Ergebnis dieser Arbeit war die Hypothese, dass das Lymphsystem eine geordnete Organisation hat.
Wir gingen davon aus, dass die Haut in Bereiche unterteilt ist, die für die Augen-Untersegmente nicht sichtbar sind. Von jedem Untersegment sammeln die kleinsten Lymphgefäße Lymphe in das Ausflussgefäß, das dann in ein größeres Führungsgefäß fließt, das in einer Gruppe solcher Gefäße zu einem streng definierten Lymphknoten führt. Im Laufe der Bewegung wird die Lymphe ständig neu verteilt.
Mit anderen Worten, alle Elemente des Lymphbettes können in drei Typen unterteilt werden: Orientierung des freien Lymphausflusses in der Haut (kleine Kapillaren und Gefäße mit Klappen), dann die Umleitungsgefäße, die Lymphe aus großen Bereichen der Haut sammeln und schließlich in das subkutane Fett befördern, und schließlich Verteilung großer Gefäße auf die Lymphknoten. In diesem Fall ist die Haut in begrenzte Bereiche unterteilt - Untersegmente, aus denen kleine Kapillaren Lymphe sammeln. Jedes Untersegment ist durch einen Lymphfluss mit einem genau definierten Entladungsgefäß verbunden. Benachbarte Untersegmente können völlig unterschiedlichen großen Schiffen "untergeordnet" sein.
Die Haut ist somit ein Mosaik aus verschiedenen Zonen. Die veraltete Technik der Anatomen konnte das Bild nicht verdeutlichen. Eine spezielle methodische Technik könnte diese Hypothese bestätigen. Es wurde beschlossen, Studien an Lymphgefäßen im Trauma durchzuführen: Farbstoffe wurden nicht in die Haut, sondern in große Hauptgefäße injiziert. Der Farbstoff bewegte sich mit dem Lymphfluss zum Ort der Verletzung, wo der Lymphfluss unterbrochen wurde. Dann trat der Farbstoff mit dem umgekehrten Lymphfluss in die kleineren Gefäße ein und färbte die Untersegmente, die wirklich Mosaik auf der Haut waren.
Diese Technik wurde als retrograde lymphatische Rekonstruktion bezeichnet. Es ermöglichte die Untersuchung aller Verbindungen in der Bewegung der Lymphe von den kleinsten Gefäßen in der Haut zu den großen großen Gefäßen. So war es möglich, die Grenzen der Gebiete auf der Haut zu bestimmen, die dem einen oder anderen Lymphgefäß untergeordnet sind, das durch das subkutane Fett verläuft. Die Ursprungspunkte der Gefäße, die Größe der untergeordneten Zonen und die Anzahl solcher Zonen, die in die Gruppen der großen Lymphgefäße fließen, wurden ebenfalls identifiziert.
Vom Chaos zur Ordnung
Röntgenaufnahmen von Hautlymphgefäßen. Ein Netzwerk von kleinen Gefäßen mit subkutanem Fett und großen sich sammelnden Lymphgefäßen ist sichtbar.
Die Rekonstruktion der lymphatischen Bereiche der Haut ermöglichte es, das räumliche Bild der Gruppen der entführenden Gefäße mehrerer benachbarter Bereiche wiederherzustellen. Es stellte sich heraus, dass die kleinsten Gefäße - Kapillaren - Lymphe aus großen Bereichen sammeln und dann wie Bäche in größere Kanäle fließen. In diesen größeren Gefäßen gibt es Klappen, die den Lymphfluss in einer genau definierten Richtung ausrichten - zu bestimmten Verteilungsgefäßen, die bereits Lymphe zu den Lymphknoten transportieren. Mehrere Kapillaren werden zu einer Gruppe zusammengefasst und haben einen Abfluss in ein Auslassgefäß, das zwischen zwei Punkten seiner Verzweigung in ein großes Gefäß fließt. Abhängig von der Länge dieses Gefäßes wird die diesem Gefäß untergeordnete Lymphzone (Segment) bestimmt - wenn ihre Länge zum Verzweigungspunkt groß ist, ist die untergeordnete Zone groß,Wenn die Verzweigungspunkte nahe beieinander liegen, ist die Lymphzone klein.
Jedes Auslassgefäß ist das Zentrum eines 1,5 bis 3,5 Zentimeter großen Drainagebereichs der Haut. Diese Site wurde als Untersegment bezeichnet. Der größere Bereich, der ein großes Lymphgefäß mit Lymphe versorgt, wurde als Segment bezeichnet. Die Anzahl der Lymphsegmente, beispielsweise am Unterschenkel, kann von Person zu Person variieren. (Das allgemeine Prinzip der Struktur des Lymphsystems ist jedoch für alle gleich.) Zum Beispiel gibt es im unteren Teil des Beins normalerweise 1-4 Lymphsegmente in der oberen Hälfte - von 2-4 bis 10-12. Am Oberschenkel beträgt die Anzahl der Lymphsegmente 12-19 am Unterarm - 10-15.
Das Lymphsegment ist normalerweise entlang eines großen Sammelgefäßes verlängert, das sich darunter erstreckt. Seine Breite beträgt nicht mehr als 2–3 Untersegmente und seine Länge 8–10 Gruppen von Untersegmenten. Gleichzeitig werden mehrere spezielle Untersegmente "eingefügt", aus denen die Lymphe sofort in tiefere Gefäße fließt. Die Natur hat die Möglichkeit einer Lymphakkumulation im Falle einer Verletzung vorausgesehen, und dann spielen diese Untersegmente die Rolle eines Entladungskanals - sie erlauben keinen Überlauf der Lymphwege.
Der deutsche Anatom Kubik beschrieb auch einzelne Entladungsgefäße, die Lymphe aus einem bestimmten Bereich der Haut sammeln und in die tiefen Hautschichten abfließen. Dieses Phänomen kann anhand eines einfachen praktischen Beispiels demonstriert werden: Wenn eine Person mit einem gebogenen Arm unter dem Kopf schläft, laufen die Lymphgefäße des Arms über, aber es tritt keine Schwellung auf - gerade weil die Lymphe durch die "eingeführten" Untersegmente abgeladen wird.
So wird die Haut (wie andere Gewebe und innere Organe) in bestimmte Gebiete unterteilt, von denen der Lymphfluss zuerst zu den Kapillaren, dann zum Entladungsgefäß geleitet wird, und das letztere, kombiniert aus mehreren Untersegmenten, in große Lymphgefäße fließt, die die Lymphe zu den Lymphknoten leiten … Haut ist wie ein Mosaik solcher Gebiete unterschiedlicher Größe. Lymphe überschreitet normalerweise nicht die Grenzen der Gebiete - nur bei Verletzungen, wenn die Gefäße überlaufen und ein Teil der Flüssigkeit durch ihre Wände sickert. Die Lymphe über die gesamte Länge zu den großen Gefäßen vermischt sich nicht, obwohl sich die umleitenden Gefäße im subkutanen Fett schneiden. Aber das Kreuz der Blutgefäße ist imaginär - es kommt in verschiedenen Ebenen vor. Lymphe mischt sich nur in großen Gefäßen.
Große Gefäße im Unterhautfett sind eine Verbindung von Kanälen mit einer Länge von 40 bis 50 Zentimetern. Sie liegen in unterschiedlichen Tiefen von der Hautoberfläche. Nach dem treffenden Ausdruck des tschechischen Radiologen K. Bend bilden sie zusammen mit den Lymphkapillaren in der Haut ein miteinander verbundenes Netzwerk, das einem dreifachen "Strumpf" ähnelt. Jede Schicht im "Strumpf" ist jedoch streng geordnet, durch geordnete und nicht chaotische Verbindungen mit den anderen verbunden und lenkt den Lymphfluss nach oben.
In diesen Flüssen ist die Lymphe aus den verschiedenen Segmenten bereits gemischt, da sie viele Zweige und Schnittpunkte haben. Dieses Phänomen kann mit der Vermischung der Gewässer der Nebenflüsse eines großen Flusses verglichen werden - zuvor flossen sie getrennt und sammelten Wasser aus kleineren Bächen, und in seinem Bett wurden die Gewässer gemischt, um sich dann entlang verschiedener Zweige zu verteilen, die zu ihren Zielen führten - den Lymphknoten.
Praktische Ergebnisse
Die segmentale Theorie der Struktur des Lymphsystems ermöglicht es Ihnen, die Behandlung einiger chirurgischer Erkrankungen neu zu betrachten und neue Methoden für chirurgische Eingriffe vorzuschlagen. Beispielsweise werden während der plastischen Chirurgie üblicherweise Markierungen für den Durchgang von Blutgefäßen in der Haut angebracht. Es ist sinnvoll, die Lymphgefäße zu markieren und dann Hautschnitte entlang der Grenzen der Segmentgebiete vorzunehmen - in diesem Fall ist die Heilung einfacher, die Feinstruktur der Lymphgänge bleibt erhalten. Die Identifizierung von Hautsegmenten erfolgt mittels Fluoreszenzmikroskopie, wobei spezielle Kontrastmittel eingeführt werden. Jetzt werden solche Operationen bereits im Ausland und in unserem Land durchgeführt und liefern gute Ergebnisse. Dies zeigte das Internationale Symposium über neue Richtungen in der Lymphologie und Gefäßchirurgie am Institut für Chirurgie. A. V. Vishnevsky.
Darüber hinaus wird bei Erkrankungen des Lymphsystems, beispielsweise mit chronischem Ödem, empfohlen, eine spezielle Massage unter Berücksichtigung der Lage der verletzten Segmente durchzuführen. Durch die Massage können Sie stagnierende Lymphe durch die Kanäle "schieben". Gleichzeitig werden die gleichen Insertions-Untersegmente aktiviert, die einen direkten Lymphaustritt in tiefe Gefäße haben - so können Sie überschüssige Flüssigkeit "ablassen". Diese Massage ist in Deutschland weit verbreitet und ersetzt erfolgreich chirurgische Methoden bei der Behandlung chronischer Ödeme. Dem Patienten wird auch Selbstmassage beigebracht.
Die Möglichkeiten mikrochirurgischer Methoden zur Behandlung von Erkrankungen des Lymphsystems haben sich ebenfalls erweitert. Bei Verletzungen kann es nicht nur im sichtbaren Teil, sondern auch im Verlauf anderer Lymphgefäße unterschiedlicher Niveaus zu Gefäßstörungen kommen. Segmenttheorie
Die Struktur des Lymphsystems ermöglicht die Vorhersage der Bewegung von Ödemen von der Verletzungsstelle in andere Bereiche. Wenn man die Struktur des Lymphbettes der verletzten Extremität kennt, ist es möglich, das Auftreten von Ödemen in einem bestimmten Bereich vorherzusagen und Maßnahmen im Voraus zu ergreifen - um eine entzündungshemmende Behandlung oder eine "vorbeugende" Operation zu verschreiben. In einigen Kliniken in Deutschland werden beispielsweise Brustdrüsen von Frauen entfernt und gleichzeitig vorbeugende Operationen am Unterarm oder an der Schulter durchgeführt, um Schwellungen in diesem Bereich zu vermeiden.
Die Kenntnis der Segmentstruktur des Lymphsystems ist auch für Operationen zur Verlängerung der Gliedmaßen erforderlich. Bei Defekten in der Entwicklung des Knochengewebes kann das Bein oder der Arm einer Person um 10 bis 20 Zentimeter verkürzt werden. Gleichzeitig entwickelt sich häufig ein anhaltendes Ödem des Lymphtrakts im Bereich der Verletzung. Wenn der Knochen mit Hilfe der Operation verlängert wird, muss die Position der Lymphsegmente im Operationsbereich berücksichtigt werden - die Operation muss außerhalb des betroffenen Segments stattfinden, da sich sonst die Krankheit verschlimmert. In einigen Fällen ist es möglich, das Lymphödem zu empfehlen und vorab zu beseitigen und anschließend das Knochengewebe zu operieren. Entwicklungen in dieser Richtung werden intensiv in der Abteilung für chirurgische Erkrankungen des zweiten Moskauer Medizinischen Dentalinstituts durchgeführt, das nach N. A. Semashko benannt ist.
Derzeit ist die Theorie der Segmentstruktur die Grundlage für die Behandlung und Prävention von Erkrankungen des Lymphsystems, nicht nur in unserem Land, sondern auch im Ausland. Es ist der Schlüssel zur Entschlüsselung vieler klinischer Symptome bei Erkrankungen des Lymphsystems - der wichtigsten Struktur für die Immunität des menschlichen Körpers.
Gespräch aufgezeichnet von E. CHEPYZHOVA, Science and Life 1995_09